訪客姓名

身份證號碼

籍貫

是否常住福州

車牌號

車主手機(jī)號碼

接待方姓名

接待地點(diǎn)

入校時間

離校時間

入校事由

部門負(fù)責(zé)人意見

保衛(wèi)處意見

防控疫情期間健康信息情況表

姓名

性別

公司名稱

身份證號

聯(lián)系方式

來校前住址

到校事由

個人及家屬是否前往中、高風(fēng)險地區(qū)

是

否

個人及家屬是否從中、高風(fēng)險地區(qū)返回

是

否

個人及家屬是否途徑中、高風(fēng)險地區(qū)

是

否

個人及家屬是否接觸中、高風(fēng)險地區(qū)人員

是

否

個人及家屬是否出?。?/span>中、高風(fēng)險地區(qū)）

是

否

個人及家屬是否從國（境）外返回或接觸國（境）外返回者

是

否

個人及家屬是否接觸重點(diǎn)疫區(qū)返鄉(xiāng)人員

是

否

是否出現(xiàn)發(fā)燒、乏力、干咳等癥狀

是

否

具體癥狀及處置措施

其他需要說明的事項(xiàng)

備注：1.統(tǒng)計往返時間為復(fù)工前14日開始起算；2.家屬只統(tǒng)計居住在一起的；3.請在是或否欄打√。

本人承諾：對以上填報信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

簽名：

2021年  月  日