姓 名

性別

出生日期

照

片

籍 貫

民族

政治面貌

身份證號

文化程度

工作部門

職 務

申領證件名稱

證件號碼

家庭住址

聯(lián)系電話

應急聯(lián)系人

聯(lián)系電話

本人對黨籍的要求

出國（境）時間、地點、事由

出國(境)申請事項

1、辦理因私出國（境）XXXX（證件種類），證件辦妥后交由人事處集中保管。

2、領取XXXX（證件種類），回國（境）后10天內(nèi)，將所持因私出國（境）證件交由人事處集中保管。

3、領取XXXX（證件種類），辦理簽注后3天內(nèi)，將所持因私出國（境）證件交由人事處集中保管。

所在部門意見：

紀檢監(jiān)察審計處：

人事處：

分管領導意見：

主管領導意見：