姓 名

性別

出生日期

照

片

籍 貫

民族

政治面貌

身份證號(hào)

文化程度

工作部門

職 務(wù)

申領(lǐng)證件名稱

證件號(hào)碼

家庭住址

聯(lián)系電話

應(yīng)急聯(lián)系人

聯(lián)系電話

本人對(duì)黨籍的要求

出國(guó)（境）時(shí)間、地點(diǎn)、事由

出國(guó)(境)申請(qǐng)事項(xiàng)

1、辦理因私出國(guó)（境）XXXX（證件種類），證件辦妥后交由人事處集中保管。

2、領(lǐng)取XXXX（證件種類），回國(guó)（境）后10天內(nèi)，將所持因私出國(guó)（境）證件交由人事處集中保管。

3、領(lǐng)取XXXX（證件種類），辦理簽注后3天內(nèi)，將所持因私出國(guó)（境）證件交由人事處集中保管。

所在部門意見：

紀(jì)檢監(jiān)察審計(jì)處：

人事處：

分管領(lǐng)導(dǎo)意見：

主管領(lǐng)導(dǎo)意見：